Presentasi Sistem Informasi Klaim & Analisa JKN

Public Channel / Sistem Informasi Klaim & Analisa JKN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009, kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Kesehatan merupakan salah satu komponen Human Development Index atau Indeks Pembangunan manusia selain pendidikan dan ekonomi. Artinya, kesehatan menjadi salah satu indikator keberhasilan pembangunan manusia di dunia ini. Oleh karena itu, perlu adanya upaya pembangunan kesehatan untuk menunjang upaya pembangunan manusia. Pembangunan kesehatan ini diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi masyarakat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya berdasarkan perikemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan dan manfaat, dengan perhatian khusus diberikan kepada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi, anak, lanjut usia, dan keluarga miskin.

Pada tahun 2014 indonesia mengawali langkah besar dalam bidang kesehatan, yaitu penerapan Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Jaminan kesehatan nasional ini adalah jaminan kesehatan melalui sistem asuransi sosial dan gotong royong, dimana penduduk yang kaya dapat membantu penduduk yang miskin dan penduduk yang sehat dapat membantu penduduk yang sakit. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan aset untuk menyelamatkan financial risk dari penduduk Indonesia akibat sakit sehingga tidak ada lagi istilah orang miskin karena sakit. Sifat dari Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah wajib sehingga seluruh penduduk Indonesia harus menjadi peserta BPJS Kesehatan dalam rentang waktu 2014 hingga 2019. Jaminan ini terwujud dalam rangka mengimplementasikan amanat UUD 1945 pasal 25 H ayat 1, Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, dan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.

Jauh sebelum JKN ini berjalan, Indonesia sebenarnya sudah menganut sistem upaya kesehatan berjenjang. Upaya kesehatan ini diselenggarakan oleh pemerintah (termasuk TNI dan POLRI), pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota, dan masyarakat/swasta melalui upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan pemulihan kesehatan di fasilitas kesehatan. Upaya kesehatan ini dibagi menjadi dua, yaitu Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Upaya kesehatan perseorangan ini lebih difokuskan dalam upaya kuratif dan rehabilitatif, sedangkan upaya kesehatan masyarakat lebih difokuskan dalam upaya preventif dan promotif. Dilihat dari kategori upaya kesehatan, Jaminan Kesehatan Nasional merupakan upaya kesehatan perseorangan sehingga lebih berfokus dalam hal pengobatan dan pemulihan kesehatan.

Jaminan kesehatan nasional dengan salah satu leading institution BPJS telah diterapkan 1 januari 2014. BPJS kesehatan menjalin kerjasaman dengan FKTP dan rumah sakit, namun dalam pelaksanaan JKN diketahui menyebabkan beberapa permasalahan kepesertaan, keuangan, pelayanan kesehatan dan kelembagaan (termasuk peraturan). Di sisi lain, mayoritas RS swasta ikut bekerja sama dengan pemerintah dalam menerapkan sistem JKN. Hal ini merupakan sebuah tantangan karena program JKN membuat seluruh masyarakat harus menjadi peserta JKN. Sehingga sebenarnya ini merupakan peluang sekaligus menjadi tantangan RS swasta untuk berkembang, tapi tentunya harus diimbangi bebebrapa perbaikan soal tarif, kecukupan anggaran, pembayaran bagus, kecepatan pembayaran.

Pada dasarnya RS swasta sangat mendukung program JKN, namun pemerintah perlu memperhatikan dan menyelesaikan persoalan kecukupan anggaran JKN. Masalah yang dihadapi Rumah sakit akhir-akhir ini adalah banyak permasalahan terkait dengan keterlambatan pembayaran klain dari BPJS. Keterlambatan tersebut berdampak rumah sakit terpaksa menalangi biaya untuk rumah sakit hingga dicairkan oleh BPJS K. Pentingnya perbaikan dalam proses purifikaksi, verifikasi, pengajuan klaim serta ketepatan waktu pembayaran klaim agar cash flow RS tetap dapat melaksanakan fungsi dalam memberikan pelyanan kepada masyrakat tetap berjalan baik.

Rumah Sakit saat ini mengalami kesulitan untuk mengadministrasikan pengajuan klaim sehingga terhindar dari kecurangan (Fraud), jumlah layanan dan perubahan regulasi yang terus berkembang membuat SDM RS akan sulit untuk mengelola dan menganalisa layanan secara manual. Akibatnya akan terjadi Klaim tidak layak dan pending ( dispute ), dalam jumlah yang banyak, sementara dokumen SEP sudah ada di BPJS dan tersimpan dalam dus-dus yang terus bertambah, akhirnya SDM RS tidak mampu melacak, mengevaluasi, menanyakan kepada BPJS K penyebab Klaim masuk kategori tidak layak / pending.

Di sisi lain paradikma pembayaran layanan secara retrospektif masih melekat di sebagian pelayanan kesehatan, sementara pembayaran BPJS K menggunakan sistem prospektif. Sehingga Rumah Sakit banyak mengalami kerugian atas layanan yang diberikan.
Menindaklanjuti beberapa masalah terkait pembayaran klaim BPJS di Rumah Sakit, maka RS perlu memiliki aplikasi untuk membantu menganalisa klaim BPJS sehingga diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam menekan permasalahan terkait dengan kerugian Rumah Sakit dan keterlambatan pembayaran klain dari BPJS

Share on Social Networks

Share Link

Use permanent link to share in social media

Share with a friend

Please login to send this presentation by email!

Embed in your website

Select page to start with

Post comment with email address (confirmation of email is required in order to publish comment on website) or please login to post comment

11. Warna Hijau Lunas

12. UnKlaim semua sep / layanan berlebihan

13. Selisih Minus berdasarkan Diagnosa Utama

16. Sekian Terima Kasih

1. https:// www.youtube.com/watch?v=r_PbJCFdNeE&t=2s Penggunaan Teknologi Informasi untuk kendali biaya era JKN tanpa fraud

3. Pengakuan Piutang salah karena tdk mengetahui SEP Lunas/Unklaim. Tidak mampu menanyakan ke BPJS alasan SEP2 yang dispute/unklaim dan kasus bertambah terus. Tidak mampu mengetahui layanan2 rugi. RS tidak mampu mengajak para DPJP mengendalikan biaya. Bagian Coding tdk mampu memisahkan SEP 1 episode. RS tidak mampu memanfaatkan dan mengolah data TXT dan Umpan balik BPJS secara maksimal

14. Editing File Umpan Balik Hapus * - > =Mid(B2;1;19)

8. Mampu Mengolah Data Mengendalikan Biaya Mengubah kerugian menjadi keuntungan Mencegah RS dari Fraud Mengetahui SEP2 yang dipending/Unklaim Menganalisa SEP yang tdak dibayar Mengevaluasi layanan yang sudah terjadi Mencegah kesalahan terulang Memudahkan persiapan Klaim supaya tdk ada SEP 1episode yang diajukan sebagai Klaim Mengubah budaya lama yang salah

2. Latar Belakang Program JKN harus didukung. Perubahan budaya Fee for Service ke Casemix Sulitnya mengendalikan biaya berakibat RS Rugi Jumlah transaksi yang terus meningkat RS sulit mengetahui layanan yang tidak dibayar Sulit mengendalikan Fraud di RS maupun BPJS Kesalahan/ranjau ada di hulu smp hilir dlm proses BPJS Kesalahan tdk disengaja bisa berakibat UnKlaim

9. Hasil Analisa Mengetahui DPJP yang tdk bisa kendali biaya Mengetahui Ina Cbg’s /Diagnose/procedure yg Rugi/Laba Memisahkan SEP berdasarkan JKN/COB Mengetahui kerugian RS dikarenakan UnKlaim oleh BPJS Mengetahui kesalahan bagian CASEMIX tidak teliti menginput data berakibat merugi. Dan masih banyak laporan yang bisa di hasilkan sesuai kreatifitas user semudah drag drop.

15. Link Youtube : https:// www.youtube.com/watch?v=r_PbJCFdNeE &t=2s https:// www.youtube.com/watch?v=As8r08fCOM I&t=3s https:// www.youtube.com/watch?v=2gWNWFv1 GJs

10. Status SEP No Status Keterangan Status Piutang 1 SEP Cacat Jumlah Digit Nomer SEP tidak sesuai Tidak ada dlm Piutang RS 2 SEP Batal SEP tercatat di V - Klaim , tidak digunakan di E - Klaim Tidak ada dlm Piutang RS 3 SEP Ok SEP tercatat di V - Klaim & E - Klaim, SEP Valid untuk Proses Klaim Piutang ke BPJS 4 Status Blank SEP digunakan di E - Klaim tidak ada di V - Klaim, Potensi tidak cair klo maju Klaim, harus diselesaikan statusnya Piutang ke BPJS 5 SEP Ganda Hasil Purifikasi memisahkan SEP Ganda (SEP Tanggal masuk sama) Potongan Layanan 6 SEP 1 Episode Memisahkan SEP untuk tdk maju klaim karena 1 episode Potongan Layanan 7 Klaim SEP sedang proses Klaim (Ex SEP Ok) Piutang ke BPJS, sdh Maju Klaim 8 Cair Klaim telah dibayar, hasil dari Umpan Balik Piutang Cair 9 Dispute Oleh BPJS dinyatakan Dispute Piutang ke BPJS 10 UnKlaim BPJS Oleh BPJS tidak dibayar dinyatakan tidak layak. Potongan Layanan https:// www.youtube.com/watch?v=2gWNWFv1GJs

5. SiKA Sistem Informasi Klaim & Analisa JKN Sumber Data • TXT dari Data Center Kemenkes • Excel Laporan Kunjungan V - Klaim • Excel Iuran Pasien NaikKelas • Umpan Balik / FPK Proses Purifikasi • Singkirkan nomer SEP Cacat ( salah Ketik ) • Bandingkan data E - Klaim vs V - Klaim menjadi Sep Ok, Sep Batal dan Sep tidak Valid (Blank) • Singkirkan SEP Ganda • Singkirkan SEP 1 Episode

6. Proses Scan Dokumen • Scan menggunakan Dokumen Kamera • Load dari Pdf yang telah ada • Scan cepat menggunakan Dokumen Scanner Verifikasi • Cek Kelengkapan Dokumen • Cek Layanan dengan selisih Plus dan Minus • Verifikasi dokumen ( diagnosa, prosedur dan regulasi) Proses Klaim • Scan, pisahkan dan simpan ke BOX dok hard copy SEP Klaim, SEP tdk layak Klaim ( cacat, ganda, 1 Episode ) • Jika Dokumen habis dan masih ada SEP OK, Cek SEP OK • Cetak dan Export File Excel SEP Klaim (layak Klaim) • Copy file pdf dokumen Klaim

7. Analisa Klaim • Load Umpan Balik/FPK Pembayaran BPJS • Cek Status SEP Klaim yang tidak berubah menjadi SEP Cair • Ubah Status SEP menjadi SEP UnKlaim untuk SEP tidak layak • Selesaikan SEP Dispute / SEP Pending Analisa Layanan • Analisa Layanan Dispute dan UnKlaim dan perbaiki klaim berikutnya • Analisa DPJP yang berpotensi rugi, lakukan pendekatan • Analisa Layanan berdasarkan INACBG’s yg Rugi besar • Cek ulang Clinical Pathway • Cek 16 komponen biaya dan cari penyebabnya

4. Data Center BPJS Txt File Iur Pasien Umpan Balik Pembayaran BPJS Analisa BPJS Txt Uc Txt + RS • Dari Txt • Dari Txt + By RS • Laporan Piutang Klaim /Un Klaim • Detail Layanan per SEP • Proses Klaim Selisih Plus / Minus per • Tahun, Bulan • RI/RJ Kelas • DPJP • INACBG • Diagnosa • Prosedure • LOS, ICU,Ventilator Hr • Pembayar BPJS/COB/.. • Nama Pasien, Tgl,SEP • https:// www.youtube.com /watch?v=As8r08fCOMI&t =3s ICD10/ICD9/Tarip Lap. Kunjungan V - KlaimExcel R.Inap R.Jalan

Views

  • 619 Total Views
  • 427 Website Views
  • 192 Embeded Views

Actions

  • 0 Social Shares
  • 0 Likes
  • 0 Dislikes
  • 0 Comments

Share count

  • 0 Facebook
  • 0 Twitter
  • 0 LinkedIn
  • 0 Google+

Embeds 3

  • 86 infinia.id
  • 2 intisoft.co
  • 6 www.intisoft.co