Presentasi Sistem Informasi Klaim & Analisa JKN

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009, kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Kesehatan merupakan salah satu komponen Human Development Index atau Indeks Pembangunan manusia selain pendidikan dan ekonomi. Artinya, kesehatan menjadi salah satu indikator keberhasilan pembangunan manusia di dunia ini. Oleh karena itu, perlu adanya upaya pembangunan kesehatan untuk menunjang upaya pembangunan manusia. Pembangunan kesehatan ini diarahkan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi masyarakat agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya berdasarkan perikemanusiaan, pemberdayaan dan kemandirian, adil dan merata, serta pengutamaan dan manfaat, dengan perhatian khusus diberikan kepada penduduk rentan, antara lain ibu, bayi, anak, lanjut usia, dan keluarga miskin. Pada tahun 2014 indonesia mengawali langkah besar dalam bidang kesehatan, yaitu penerapan Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (BPJS Kesehatan). Jaminan kesehatan nasional ini adalah jaminan kesehatan melalui sistem asuransi sosial dan gotong royong, dimana penduduk yang kaya dapat membantu penduduk yang miskin dan penduduk yang sehat dapat membantu penduduk yang sakit. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan aset untuk menyelamatkan financial risk dari penduduk Indonesia akibat sakit sehingga tidak ada lagi istilah orang miskin karena sakit. Sifat dari Jaminan Kesehatan Nasional ini adalah wajib sehingga seluruh penduduk Indonesia harus menjadi peserta BPJS Kesehatan dalam rentang waktu 2014 hingga 2019. Jaminan ini terwujud dalam rangka mengimplementasikan amanat UUD 1945 pasal 25 H ayat 1, Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, dan Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Jauh sebelum JKN ini berjalan, Indonesia sebenarnya sudah menganut sistem upaya kesehatan berjenjang. Upaya kesehatan ini diselenggarakan oleh pemerintah (termasuk TNI dan POLRI), pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota, dan masyarakat/swasta melalui upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan dan pemulihan kesehatan di fasilitas kesehatan. Upaya kesehatan ini dibagi menjadi dua, yaitu Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Upaya kesehatan perseorangan ini lebih difokuskan dalam upaya kuratif dan rehabilitatif, sedangkan upaya kesehatan masyarakat lebih difokuskan dalam upaya preventif dan promotif. Dilihat dari kategori upaya kesehatan, Jaminan Kesehatan Nasional merupakan upaya kesehatan perseorangan sehingga lebih berfokus dalam hal pengobatan dan pemulihan kesehatan. Jaminan kesehatan nasional dengan salah satu leading institution BPJS telah diterapkan 1 januari 2014. BPJS kesehatan menjalin kerjasaman dengan FKTP dan rumah sakit, namun dalam pelaksanaan JKN diketahui menyebabkan beberapa permasalahan kepesertaan, keuangan, pelayanan kesehatan dan kelembagaan (termasuk peraturan). Di sisi lain, mayoritas RS swasta ikut bekerja sama dengan pemerintah dalam menerapkan sistem JKN. Hal ini merupakan sebuah tantangan karena program JKN membuat seluruh masyarakat harus menjadi peserta JKN. Sehingga sebenarnya ini merupakan peluang sekaligus menjadi tantangan RS swasta untuk berkembang, tapi tentunya harus diimbangi bebebrapa perbaikan soal tarif, kecukupan anggaran, pembayaran bagus, kecepatan pembayaran. Pada dasarnya RS swasta sangat mendukung program JKN, namun pemerintah perlu memperhatikan dan menyelesaikan persoalan kecukupan anggaran JKN. Masalah yang dihadapi Rumah sakit akhir-akhir ini adalah banyak permasalahan terkait dengan keterlambatan pembayaran klain dari BPJS. Keterlambatan tersebut berdampak rumah sakit terpaksa menalangi biaya untuk rumah sakit hingga dicairkan oleh BPJS K. Pentingnya perbaikan dalam proses purifikaksi, verifikasi, pengajuan klaim serta ketepatan waktu pembayaran klaim agar cash flow RS tetap dapat melaksanakan fungsi dalam memberikan pelyanan kepada masyrakat tetap berjalan baik. Rumah Sakit saat ini mengalami kesulitan untuk mengadministrasikan pengajuan klaim sehingga terhindar dari kecurangan (Fraud), jumlah layanan dan perubahan regulasi yang terus berkembang membuat SDM RS akan sulit untuk mengelola dan menganalisa layanan secara manual. Akibatnya akan terjadi Klaim tidak layak dan pending ( dispute ), dalam jumlah yang banyak, sementara dokumen SEP sudah ada di BPJS dan tersimpan dalam dus-dus yang terus bertambah, akhirnya SDM RS tidak mampu melacak, mengevaluasi, menanyakan kepada BPJS K penyebab Klaim masuk kategori tidak layak / pending. Di sisi lain paradikma pembayaran layanan secara retrospektif masih melekat di sebagian pelayanan kesehatan, sementara pembayaran BPJS K menggunakan sistem prospektif. Sehingga Rumah Sakit banyak mengalami kerugian atas layanan yang diberikan. Menindaklanjuti beberapa masalah terkait pembayaran klaim BPJS di Rumah Sakit, maka RS perlu memiliki aplikasi untuk membantu menganalisa klaim BPJS sehingga diharapkan dapat membantu rumah sakit dalam menekan permasalahan terkait dengan kerugian Rumah Sakit dan keterlambatan pembayaran klain dari BPJS

Share: